Nombre:

Dirección:

Ciudad / Pueblo:

Estado / Provincia:

País:

Dirección de correo electrónico:

Número de teléfono:

Fecha de nacimiento:
Día: Mes: Año:

Previsión: Otro:

¿Tiene seguro complementario de salud?
Sí    No

Peso:

Altura:


¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades?

Hipertension arterial
Diabetes Mellitus
Problemas de colesterol o trigliceridos
Apnea del sueño (¿Ronca?)
Ovario Poliquistico
Infertilidad
Reflujo gastroesofagico
Ulcera gastrica, gastritis
Insulino resistencia, Hiperinsulinismo, Intolerancia a la glucosa, Prediabetes
Dolores articulares (espalda, caderas, rodillas, tobillos)
Hipotiroidismo
Otro (especifique)
      

¿Ha realizado intentos por bajar de peso?

No
Dietas por mi cuenta
Dietas indicadas por nutricionista
Dietas indicadas por médico
Tratamientos multidisciplinarios
Uso de fármacos para dismiuir el apetito u otros
Procedimientos quirurgicos (balon intragastrico, banding gástrico etc)
Cirugía Bariátrica
Otro (especifique)
      

¿Se ha operado?
Sí    No

¿Cómo se enteró de CEDMO?

Recomendación paciente
Búsqueda en Internet
TV
Radio
Revistas
Correo Electrónico
Diarios
Otro (especifique)
      

¿Qué tan probable es que recomiende CEDMO a un amigo o colega? (Nada probable = 0 , Muy probable = 10)